十一、手衛(wèi)生管理制度 

1、醫(yī)院感染管理科須指導(dǎo)并督促醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn)，增強預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。 

2、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染要求對各科室配備流動水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設(shè)施等有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當置于潔凈的容器內(nèi)，定期清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時，容器內(nèi)剩余的皂液應(yīng)棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時，應(yīng)當保持干燥。醫(yī)院感染管理的重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設(shè)施、速干手消毒劑等，同時應(yīng)避免二次污染。 

3、外科手衛(wèi)生設(shè)施配置除必須符合上述要求外，洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺的數(shù)量設(shè)置，不當少于手術(shù)間的數(shù)量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應(yīng)當一用一滅菌或者一次性使用，洗水池應(yīng)當每日清潔。 

4、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。ICU、輸液大廳等頻繁接觸病人的相關(guān)部門在診療過程中，應(yīng)使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進行外科手消毒時，禁止指甲化妝、佩帶假指甲及戒指等飾物。 

5、選用的手消毒劑應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定，對皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能。外科手消毒劑的出液器應(yīng)當采用非手觸式，洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當干燥、并保持無菌。

十二、無菌技術(shù)操作規(guī)范 

1、進行無菌操作時應(yīng)注意環(huán)境的清潔，勿在塵埃飛揚、空氣污濁的地方進行無菌操作。 

2、各類物品必須嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應(yīng)有明顯標記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。 

3、無菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。 

4、持無菌容器時，應(yīng)手托其底部，不觸及容器邊緣及內(nèi)面。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時包好或蓋好，并注明打開時間，超過24小時應(yīng)重新滅菌處理。物品一經(jīng)取出后，即使未污染也不可再放回容器內(nèi)。 

5、使用無菌液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種瓶裝溶媒超過24小時不得使用。 

6、為病人手術(shù)、治療換藥時，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應(yīng)及時放相應(yīng)容器內(nèi)按規(guī)定處置。 

7、接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對污染敷料應(yīng)放入黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。

十三、生物安全管理制度 

1、微生物實驗室建筑符合國家生物安全實驗室建筑技術(shù)規(guī)范。 

2、生物安全防護級別與其擬從事的實驗活動相適應(yīng)。 

3、實驗室負責人為實驗室生物安全第一責任人。 

4、采集及運輸病原微生物時必須符合衛(wèi)生部《病原微生物安全管理條例》之規(guī)定。 

5、實驗室工作人員操作時必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防護用品，作好安全防護工作。 

6、廢棄的微生物標本等各種實驗室廢棄物應(yīng)及時在實驗室內(nèi)行高壓滅菌后再做處理。 

7、醫(yī)院感染管理科負責對實驗室的醫(yī)院感染控制、生物安全防護及其廢物處置等規(guī)章制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。 

8、如發(fā)生病原微生物擴散或?qū)嶒炇腋腥緯r，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科及時協(xié)調(diào)采取有效措施加以控制，并上報院領(lǐng)導(dǎo)。

十四、醫(yī)療廢物管理制度 

1、認真貫徹、實施國務(wù)院《醫(yī)院廢物管理條理》及衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，加強對醫(yī)療廢物、廢水的管理。 

2、醫(yī)療廢物實行分類(五類)袋裝、分別處理，專人專車回收，并登記簽名。嚴禁與生活垃圾混放。

3、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物容器外表應(yīng)當有警示標識，不得使用滲漏的容器。 

4、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當及時封口。容器外表污染時，應(yīng)增加一層包裝。 

5、銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)行焚燒處理。 

6、臨床使用后的一次性注射器、輸液器每日由專人定時定點回收，并嚴格交接登記，定點存放，由省、市衛(wèi)生行政部門指定的單位回收。 

7、感染疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應(yīng)用雙層黃色塑料袋分類包裝后，直接送焚化爐焚燒。傳染病人液體性感染性廢物(嘔吐物、排泄物)應(yīng)就地用消毒液消毒后方可排入下水道。 

8、病理性廢物消毒后使用雙層專用垃圾袋封裝后行焚燒處理。 

9、檢驗科病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應(yīng)在科室進行高壓蒸氣消毒后按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。 

10、禁止轉(zhuǎn)讓、買賣和隨意傾倒醫(yī)療廢物，運輸過程中不得丟失、遺撒醫(yī)療廢物。 

11、醫(yī)院污水排放標準執(zhí)行國家《污水排放標準》。按規(guī)定進行檢測，記錄準確，資料完整。 

12、對從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存和污水處理等相關(guān)工作人員進行培訓(xùn)，并配備必要的防護用品，定期健康檢查。 

13、醫(yī)院感染管理科對全院醫(yī)療廢物處置工作實施監(jiān)督管理。

十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度 

1、醫(yī)務(wù)人員從事診療、護理工作應(yīng)當遵照標準預(yù)防原則，做好自我防護。 

2、醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，做到一用一換。 

3、診療、護理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、隔離衣或圍裙。 

4、醫(yī)務(wù)人員在接觸每位病人前后均要用流動水嚴格洗手，并按要求進行手消毒。 

5、使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。 

6、認真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。 

7、高危科室醫(yī)務(wù)人員定期體檢和預(yù)防接種，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染性疾病細菌、病毒職業(yè)暴露后，立即實施相應(yīng)的處理措施，并報告醫(yī)院感染管理科。 

8、醫(yī)院感染管理科負責對職業(yè)暴露情況進行詳細登記。醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防性治療費用。 

9、醫(yī)院感染管理科負責對全院職工進行職業(yè)暴露與防護知識培訓(xùn)。 

附：發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)當立即實施以下處理措施： 

1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 

2、如有傷口，應(yīng)當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。 

3、傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液，如75%乙醇或者碘伏進行消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)當反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。 

4、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生乙肝病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)與24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者全程皮下注射乙肝疫苗。

十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制考評制度 

1、各科室根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《安徽省實施<醫(yī)院感染管理辦法>細則》等到各項規(guī)范，制定本科室預(yù)防醫(yī)院感染管理制度，并組織落實。 

2、各臨床醫(yī)師認真填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》，及時、準確、無漏項。監(jiān)控率達100%。 

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病人，經(jīng)治醫(yī)生及時填寫《醫(yī)院感染病倒報告卡》，于24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染科。遇醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，應(yīng)立即報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染漏報率≤20%，醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%。 

4、手術(shù)病人無菌切口感染率控制在0.5%以下。 

5、抗菌藥物臨床應(yīng)用符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳及我院制定的抗菌藥物合理使用的相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，使用抗菌藥物病人臨床標本送檢率達50%以上。 

6、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，消毒滅菌合格率達100%，一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率達100%。 

7、一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購，質(zhì)量符合要求。用后進行無害化處理。 

8、口腔、內(nèi)鏡器械消毒滅菌應(yīng)嚴格按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)范要求執(zhí)行。 

9、醫(yī)療廢物管理按規(guī)定嚴格登記交接，不得外流。 

10、ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、口腔科、感染疾病科、供應(yīng)室、血液透析室等重點部門要制定各自相關(guān)的消毒隔離制度，并嚴格落實，按規(guī)定定期對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、紫外線燈管強度等進行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合標準。 

11、參加醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，增強預(yù)防與控制醫(yī)院感染的意識。 

12、專職人員定期或不定期檢查醫(yī)院感染管理各項制度的落實情況。特別是對重點部門的檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有效措施加以解決。 

13、相關(guān)職能部門把對臨床醫(yī)院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫(yī)療質(zhì)量管理及年終綜合目標考核范疇。

十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 

多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南

多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。 

由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。近年來，多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌。為進一步加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南。 

一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理

（一）重視和加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。各科室應(yīng)當高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，落實醫(yī)院制定的多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。各科室要特別重視長期住院的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等重點人群的管理力度，落實各項防控措施。 

（二）加大人員培訓(xùn)力度。各科室要積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的教育和培訓(xùn)，增加醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制認識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。 

二、強化預(yù)防與控制措施

（一）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）。科室配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，特別是在多重耐藥菌醫(yī)院感染重點部門，應(yīng)當配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。 

（二）嚴格實施隔離措施。各科室應(yīng)當對所有患者實施標準預(yù)防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離措施,預(yù)防多重耐藥菌傳播。 

1. 盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應(yīng)當張貼醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)置的隔離標識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當進行床旁隔離，并有醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)置的接觸隔離藍色標識。

2.與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

3. 醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理操作時，應(yīng)當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。 

（三）遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應(yīng)當嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標準操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。 

（四）加強清潔和消毒工作。各科室要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好重點部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應(yīng)當立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進行處置和管理。 

三、合理使用抗菌藥物

各科室應(yīng)當認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當導(dǎo)致細菌耐藥的發(fā)生。 

醫(yī)院進一步完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。 

四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作。對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者要進行監(jiān)測，及時采集有關(guān)標本送檢，必要時開展主動篩查，以及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。 

（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力。臨床微生物實驗室應(yīng)逐步提高對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測水平。臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)在相應(yīng)檢驗單上注明“多重耐藥菌”及“接觸隔離”標識，并及時報告醫(yī)院感染管理部門和反饋相關(guān)臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施。患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。 

臨床微生物實驗室必須至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。